Lumbalni sindrom

 

Šta je lumbalni sindrom?

Pod lumbalnim sindromom podrazumevaju se tegobe u vidu bolova, uz poremećaj funkcije lumbosakralnog dela  kičmenog stuba, često praćene zaštitnom mišićnom reakcijom na bol i simptomima lumbalne radikulopatije, nastalim kao posledica degenerativnog oboljenja pojedinih elemenata dinamičkog vertebralnog segmenta. Ova definicija najvernije izražava suštinu patoloških zbivanja koja se u praksi označavaju nepotpunim terminima: lumbago, išijas, lumboisialgija, diskus hernija, diskopatija. Lumbalni sindrom je naziv za bol u slabinskom delu kičme, odnosno krstima. Bol može biti veoma jak, pojaviti se postepeno ili naglo i nažalost često se ponavlja.

Gotovo 80% ljudi, nezavisno od pola, barem jednom u toku života ima bol u leđima, dok polovina radno sposobnih ljudi zbog istih tegoba zatraži pomoć i bolovanje od lekara. Lumbalni sindrom se najčešće javlja u trećoj, četvrtoj i petoj deceniji života (između 20 i 40 godine), kada se sve više ispoljavaju degenerativne promene na pršljenovima. Radna mesta koja predstavljaju veliki rizik za pojavu ovog stanja su ona koja uključuju podizanje, savijanje tela, okretanje, hvatanje visoko postavljenih objekata itd. U najlakšim slučajevima bolovi spontano iščezavaju  posle nekoliko sati ili nekoliko dana dok je kod težih slučajeva bol jači i trajniji, u zavisnosti od intenziteta i trajanja kompresije. Najčešće zahvaćena struktura kičmenog stuba procesom degeneracije je intervertebralni disk koji starenjem trpi biohemijske i histološke promene, koje se mogu otkriti snimanjem uz pomoć rendgena, skenera (CT) ili magnetne rezonance na kojoj se dobija izuzetno precizan uvid u stanje zahvaćene regije. Sa godinama dolazi do slabljenja prstenastog kolagenskog (proteinskog) dela diska, ali i do smanjenja sadržaja vode i proteglikana (supstance koja privlači vodu). Ova dva procesa čine disk manje otpornim na mehanički stres. Imajući u vidu da kičma nosi veliki deo težine čoveka, stres izazvan statički ili pokretima dovodi do hernijacije diska. Veoma je bitno i da muskulatura lumbalnog dela kičme bude razvijena određenim tipom vežbi kako bi smanjila opterećenje na pršljenove.

Pored savremenog, nezdravog načina života, do poremećaja u slabinskom delu dolazi i usled prekomernog opterećenja kičme. Usled uklještenja nervnih korenova (n.ischiadikus) i usled protruzije diska, kod nekih bolesnika bol se širi duž zadnje strane noge sve do stopala, kada govorimo o isialgiji. Osim toga otkriveni su mnogi drugi uzroci kompresije kao što su: kongenitalno suženje i deformacije intervertebralnih foramena (otvora) i kičmenog kanala, odnosno pršljenskih tela, faseta, degenerativne promene, proliferacije... Simptomatologija izazvana ovim promenama je ista ili slična kao kod oboljenja diskusa. Statistike su pokazale da su drugi uzroci čak brojniji od klasičnog prolapsa diskusa i svi su oni obuhvaćeni terminom lumbalni sindrom. Po dužini trajanja bolesti lumbalni sindrom se deli na akutni lumbalni bol (manje od 6 nedelja), subakutni (6-12 nedelja), i hronični lumbalni bol (više od 12 nedelja). Dijagnoza lumbalnog sindroma započinje iscrpnom anamnezom i kliničkim pregledom.

Dijagnoza i lečenje

Dijagnoza lumbalnog sindroma započinje iscrpnom anamnezom i kliničkim pregledom. U dijagnostici lumbalnog sindroma obim pokreta je klinički značajan, kako za ocenu stanja pacijenta, tako i za praćenje dinamizma oboljenja. Povećanje obima pokreta je jedan od znakova poboljšanja. Bolovi i trnjenje (parestezije) imaju tipičnu topografiju putanje ishijadičnog nerva i njegovih grana budući da su komprimirani korenovi od L4 do S1. Najređa je lokacija pritiska na korenima L3-4. Bolovi i trnjenje idu od lumbalne kičme prema spoljašnjoj i prednjoj strani natkolenice do kolena ili nešto ispod (n.femoralis-jedini slučaj kada nisu zahvaćeni korenovi n.ishijadikusa). Pritisak na koren L5 izaziva bolove od lumbalne kičme preko gluteusa, spoljašnje strane natkolenice i potkolenice. Iznad spoljašnjeg maleolusa ukršta stopalo dijagonalno do palca. Pritisak korena S1 izaziva bolove u krstima pa do sredine zadnje strane natkolenice i potkolenice do pete, a onda spoljašnjom stranom stopala do malog prsta. Pored bolova i trnjenja nekada se osećaju peckanje i grčevi. Oštećenje senzibiliteta je veoma čest simptom. Označava početak neurološkog oštećenja. Može biti delimično (hiperstezija) i potpuno (anestezija), a po lokalizaciji odgovara dermatomima donjih ekstremiteta. Oslabljeni ili ugašeni tetivni refleksi su dakle dubljeg ostećenja senzitivne sprovodljivosti. Snižen ili ugašen patelarni refleks govori o oštećenju korena L3-4, a Ahilov refleks o oštećenju korena S1. Za oštećenja diskusa L4-5 slabost se konstatuje na mišićima ekstenzorima palca i prstiju a mnogo ređe na m.tibialis anterioru (peroneus paraliza). Oslabljena je dorzifleksija prstiju i stopala. Pacijent pri hodu ne podiže stopalo nego ga vuče (petlov hod) i ne može da hoda na petama. Za visinu oštećenja diskusa L5-S1 i kompresije korena S1, motornu slabost i atrofiju ispoljava m.triceps  surae  ali i glutealna muskulatura inervisana istim korenom. Hod na prstima stopala je oslabljen ili nemoguć. Najteža forma je masivni medijalni prolaps tkiva diskusa i kompresija kaude ekvine (sindrom kaude ekvine ) sa gubitkom senzibiliteta u regiji aduktora u obliku jahačkih čakšira  i gubitkom kontrole sfinktera. Pojava sindroma je apsolutna indikacija za najhitniju hiruršku dekompresiju. Kada se poznaje priroda oboljenja i mehanogeneza lako je razumeti da je prva terapijska mera kod svih bolnih stanja rasterećenje kičme. Ukoliko je bol veći  utoliko rasterećenje i mirovanje moraju biti stroži.

Kada treba ležati?

U akutnoj fazi ,u egzacerbacijama, a povremeno i u bolnim periodima hronične faze.

Kako treba ležati?

Najveće rasterećenje se postize u tzv. Williamsovom položaju ležanja na leđima, sa flektiranim (savijenim) kukovima i kolenima oslonjenim na veće jastuke ispod kolena. Ispod stopala se može postaviti malo jastuče za oslonac. Glava je lagano podignuta na jastučetu, a fleksija ekstremiteta i kičme se podešava prema individualnim potrebama, odnosno dok se ne postigne najpovoljniji antalgični (bezbolni) položaj. Rasterećenje treba da bude trajno tokom 24 časa jer svako ustajanje povećava iritaciju i remeti smirivanje bolova. Dozvoljeno je ustajanje samo 2-3 puta dnevno radi neophodnih fizioloških potreba. Osim u najbolnijim fazama, ne može se stalno ležati na leđima, pa se položaj može menjati bočnim dekubitusima sa flektiranim (savijenim) kolenima. Bitno je da položaj ne izaziva bolove i da se promeni kada se bolovi pojave. Pacijentu treba objasniti da je sedenje najveće opterećenje za kičmu i da ga treba izbegavati.

Koliko treba ležati?

Nema preciznih vremenskih raspona. Vreme totalnog rasterećenja je individualno, zavisno od težine ataka, reaktivnosti pacijenta i regresije simptoma. U proseku je dovoljno 3-4 nedelje, a za teže slučajeve sa nervnim ispadima potrebno je 6-8 nedelja. To vreme je neophodno za smirivanje iritacije i stvaranje uslova za regeneraciju oštećenih tkiva. Budući da je analgezija prvi terapijski zadatak, paralelno sa rasterećenjem, hitno je indikovana medikamentna terapija analgetika i sedativa (reč je o psihofizičkoj relaksaciji) , antireumatika i antiinflamatorika. Sa prvim popuštanjem bolova počinje kineziterapija u postelji: izometričke vežbe trbušne muskulature i donjih ekstremiteta, vežbe disanja i relaksacije, aktivne vežbe gornjih ekstremiteta sa progresivnim opterećenjem ali strogo ispod granice bola. Sa smanjenjem bola kineziterapija postaje sve intenzivniji i glavni metod tretmana. Kineziterapijom se ne može ukloniti kompresija ali se može veoma uspešno delovati na suzbijanje faktora koji doprinose ispoljavanju tegoba.

Ostale metode neoperativnog lečenja su:

*Trakcija kičme (longitudinalno istezanje kičme sa automatskim samodoziranjem stepena trakcije)

*Fizikalna terapija (masaža manuelna, vibraciona i naročito podvodna, ultrazvuk, elektroterapija, magnetoterapija).

*Akupunktura i farmakopunktura su metode refleksne analgezije. Nekada su rezultati spektakularni a nekada skromni.

Pored konzervativnog (nehirurškog) postoji i hirurško lečenje. Indikacije za ovo lečenje su:

*Neuspešno konzervativno lečenje
*Progresivni neurološki deficit
*Prolaps diskusa centralnog tipa, gde postoje poremećaji motorike i sfinktera

U svakom slučaju, odluku o hirurškom lečenju donosi neurohirurg. Fizikalno lečenje posle operacije sledi iste principe i metode kao i kod neoperativnog lečenja.

Autor teksta:

dr Dejan Purić

Lekar FK Crvena Zvezda